OBSERVARE
Universidade Autónoma de Lisboa
e-ISSN: 1647-7251
VOL13 N2, TD1
Dossiê temático
Perspectivas sobre a presença internacional da China
Dezembro 2022
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EVOLUÇÃO DOS PROCESSOS DE AGENDA-SETTING NA REPÚBLICA POPULAR
DA CHINA O CASO ILUSTRATIVO DAS REFORMAS DE SAÚDE
ANABELA SANTIAGO
anabela.santiago@ua.pt
Doutoranda em Políticas Públicas no Departamento de Ciências Sociais, Políticas e do Território
da Universidade de Aveiro (Portugal). É investigadora da unidade de investigação GOVCOPP
(Governança, Competitividade e Políticas Públicas), do mesmo Departamento e Universidade.
Mestre em Estudos Chineses, na vertente de Economia e Negócios, pela Universidade de Aveiro.
Atualmente é bolseira de investigação doutoral da Fundação para a Ciência e Tecnologia em
parceria com o Centro Científico e Cultural de Macau. Membro da Cost Action CHERN China and
Europe Relations Network.
Resumo
Este ensaio é um exercício exploratório que visa traçar um esboço dos processos de agenda-
setting na República Popular da China (RPC), usando em concreto o caso das políticas de
saúde. Para tal, começa-se por traçar uma breve descrição do sistema de saúde chinês do
período Maoista até à contemporaneidade, procedendo-se a uma análise mais aprofundada
do período contemporâneo, de 2002 ano de mudança de liderança do Partido Comunista
Chinês e consequente novo Plano Quinquenal até à atualidade. O objetivo é perceber a
evolução dos processos envolvidos. A análise é feita com base no modelo analítico dos
Múltiplos Fluxos, defendido por John Kingdon, tomando como exemplo as reformas do sistema
de saúde chinês. O objetivo é perceber os pressupostos que têm vindo a nortear a definição
da agenda política chinesa e apontar tendências futuras com base no quadro evolutivo
resultante deste trabalho.
Palavras chave
Agenda-setting; República Popular da China; modelo de Múltiplos Fluxos; Políticas Chinesas
de Saúde; Sistema de Saúde Chinês
Abstract
This essay is an exploratory exercise that aims to outline the agenda-setting processes in the
People's Republic of China (PRC), specifically using the case of health policies. To this end, it
begins with a brief description of the Chinese health system from the Maoist period to the
current one, followed by a more in-depth analysis of the contemporary period, from 2002
year of change of leadership of the Chinese Communist Party and consequent new Five-Year
Plan to the present day. The goal is to understand the evolution of the processes involved.
The analysis is based on the Multiple Streams analytical model, advocated by John Kingdon,
taking as an example the Chinese health care reforms. The main objective is to understand
the assumptions that have been guiding the definition of the Chinese political agenda and to
point out future trends based on the evolutionary framework resulting from this work.
Keywords
Agenda-setting, People’s Republic of China, Multiple Streams model, Chinese Health Policy,
Chinese Healthcare System
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o caso ilustrativo das reformas de saúde
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Como citar este artigo
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da China o caso ilustrativo das reformas de saúde. Janus.net, e-journal of international
relations. VOL13 N2, TD1 Dossiê temático Perspectivas sobre a presença internacional da
China, Dezembro 2022. Consultado [em linha] em data da última consulta,
https://doi.org/10.26619/1647-7251.DT22.1
Artigo recebido em 8 de Maio de 2022 e aceite para publicação em 25 de Maio de 2022
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EVOLUÇÃO DOS PROCESSOS DE AGENDA-SETTING NA REPÚBLICA
POPULAR DA CHINA O CASO ILUSTRATIVO DAS REFORMAS DE
SAÚDE
ANABELA SANTIAGO
Introdução
Neste ensaio, aborda-se o Modelo dos Múltiplos Fluxos enquanto modelo de análise para
a formulação de políticas, em particular, para a análise do processo de agenda-setting
no setor da saúde, tendo como objeto de estudo a República Popular da China. Em
primeiro lugar, faz-se uma breve descrição do sistema de saúde chinês no período em
estudo. De seguida, traça-se um quadro explicativo do processo de agenda-setting na
era contemporânea, com o intuito de perceber como é que essa etapa da formulação de
políticas se desenvolve, com que pressupostos e critérios e quais os seus principais
objetivos e tendências futuras.
Breve descrição do sistema de saúde chinês de 1950 até à atualidade
A Revolução Cultural ocorreu durante a liderança de Mao Zedong. Neste período, a maior
parte da população chinesa estava concentrada nas zonas rurais. Os cuidados de saúde
eram prestados principalmente dentro das comunas e tinham tendência a crescer com
um número crescente de centros de saúde e recursos humanos médicos (Silva et al.,
2013).
Em 1950, no Primeiro Congresso Nacional de Saúde, foi estabelecido um conjunto de
princípios a fim de alargar o acesso aos serviços de saúde a toda a população (Hesketh
&Zhu, 1997: p.1544):
- A medicina deve servir os trabalhadores, camponeses e soldados;
- A medicina preventiva deve ter precedência sobre a medicina terapêutica;
- A medicina tradicional chinesa deve ser integrada com a medicina convencional
ocidental;
- O trabalho de saúde deve ser combinado com movimentos de massas
Apesar de todas as conquistas sobre a liderança de Mao, durante os dez anos da
Revolução Cultural, o sistema de saúde existente sofreu um revés. De facto, a Revolução
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Cultural é um período marcado por lutas políticas dentro do PCC que levaram a uma
posição mais repressiva e ditatorial por parte de Mao Zedong. Os trabalhadores urbanos,
incluindo médicos e enfermeiros, foram enviados de volta para o campo para trabalharem
como camponeses. As escolas e universidades médicas foram fechadas, bem como
departamentos de especialidade em hospitais. Os serviços de saúde eram principalmente
prestados dentro de áreas administrativas, conhecidas como comunas, e aplicando a
medicina tradicional chinesa.
O sistema cooperativo de saúde em vigor foi gradualmente extinto entre 1978 e 1981.
De acordo com Duckett (2011), especialmente nas zonas rurais, a abolição das comunas
deu origem a uma crescente prestação privada de serviços de saúde, visando uma
contribuição partilhada entre doentes e governo, no que diz respeito ao investimento na
saúde. Nas áreas urbanas, o processo de transição ocorreu a um ritmo mais lento, porque
foi sobretudo influenciado pela privatização de empresas, que aconteceu na década
de 90, essencialmente com o florescimento das Empresas Municipais e Aldeias (Township
and Village Entreprises) e a criação de Zonas Económicas Especiais, bem como o
consequente aparecimento de prestadores privados de serviços de saúde.
A RPC assistiu a uma libertação quase completa das responsabilidades governamentais
em relação ao sistema de saúde em favor dos organismos locais e da iniciativa privada,
o que levou a custos elevados de cuidados de saúde primários básicos e a uma cobertura
de seguro mais fraca em todo o país. Alguns indicadores, tais como a mortalidade infantil
e a esperança de vida, melhoraram em comparação com o período de Mao, mas não de
forma significativa e, em termos gerais, a satisfação da população com os cuidados de
saúde primários não era boa.
No período seguinte, liderado pelo presidente Jiang Zemin, o sistema de saúde
permaneceu, grosso modo, como estava desde os anos 90. Esta década o foi marcada
por grandes mudanças nesse campo, portanto o acesso a cuidados de saúde na RPC era
extremamente deficiente devido aos custos dispendiosos de consultar um médico ou
comprar medicamentos, até os considerados mais básicos. A agitação social começou a
aparecer e a desafiar o lema superior do Partido Comunista Chinês (PCC) de alcançar
uma "sociedade harmoniosa". Este lema viria a ser a bandeira de governo do Presidente
Hu Jintao que presidiu ao PCC de 2003 a 2013 e que estabeleceu em 2004 um plano
estratégico intitulado “O Caminho de Desenvolvimento da Ascensão Pacífica da China”
(Zhongguo Heping Jueqi de Fazhan Daolu), com vista a alcançar o objetivo uma
sociedade harmoniosa do ponto de vista político e socioeconómico.
Consequentemente, o governo começou a pensar em possíveis reformas na saúde, as
quais pudessem melhorar o acesso, a qualidade dos serviços e os custos com saúde.
Assim, em 1998 e em 2000, as reformas em saúde foram realizadas para restabelecer
alguns dos fundos e seguros de saúde existentes na época de Mao Zedong e, a fim de
alocar mais recursos em instalações de cuidados primários, hospitais públicos, e assim
por diante, com o propósito último de alcançar um acesso mais amplo da população aos
serviços de saúde e a preços mais acessíveis.
A grande reforma viria, no entanto, a ocorrer no final de 2003 com a reintrodução do
seguro de saúde para toda a população naquela época, 75% da população não estava
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coberta por nenhum seguro e em 2009 com o sistema de saúde a ser colocado como
uma das principais prioridades da ação do governo (Yip & Hsiao, 2015).
Em 2013, quando Xi Jinping assumiu a liderança do governo da RPC, uma nova reforma
do sistema de saúde foi iniciada, com uma ligeira mudança nos valores sociais. De facto,
Xi decidiu aprofundar a reforma económica e confiar mais nas regras do mercado. De
acordo com Yip e Hsiao (2015: p. 58), “esta abordagem pró-mercado também se aplica
ao último ciclo de reforma da saúde”. O objetivo agora é introduzir regras de mercado
como forma de promover o investimento privado, mas também motivar os hospitais
públicos a melhorarem o seu desempenho, pois passariam a enfrentar a concorrência
privada. Além disso, a RPC designou como principais indústrias de crescimento os
serviços de saúde e a biomedicina, beneficiando essas duas áreas de incentivos fiscais.
Os efeitos dessa reforma recente ainda não são conclusivos, pois é necessário mais
tempo para se poder avaliar o impacto das medidas aplicadas. No entanto, pode-se
apontar desde que o sistema de saúde nas últimas décadas, oscilou sempre entre duas
ideologias principais a abordagem centrada no Estado e a abordagem de mercado de
acordo com o conjunto predominante de valores sociais assumidos pelo líder do PCC.
Modelo dos Múltiplos Fluxos breve descrição
Este modelo teórico foi desenvolvido por John Kingdon em 1984 e considera as políticas
públicas o resultado de quatro grandes processos: o estabelecimento de uma agenda de
políticas públicas; a consideração das alternativas para a formulação das mesmas; a
alternativa escolhida de entre as disponíveis e, por fim, a implementação da decisão. A
sua atenção centra-se essencialmente nos processos prévios à tomada de decisão, ou
seja, na formação da agenda e nas alternativas para a formulação das políticas (Kingdon,
1984).
No que diz respeito, à formação da agenda decorrente de uma mudança, esta converge
de três fluxos: (1) problemas; (2) soluções ou alternativas; e (3) política (Béland &
Howlett, 2016).
1. Fluxo dos problemas: decorre da perceção de problemas vistos como “públicos”, na
medida em que se torna necessária uma ação do Governo;
2. Fluxo das soluções: decorre de propostas oriundas de peritos que examinam os
problemas e propõem um conjunto de alternativas possíveis;
3. Fluxo da política: decorre de fatores influenciadores do corpo de ação política como
campanhas de grupos de interesse, mudanças de governo, eleições, entre outros.
Estes três fluxos o relativamente independentes entre si até ao surgimento de algum
acontecimento que despolete uma janela de oportunidade, que os faça convergir
(Birkland, 1997). Tal como Kingdon (1984, p.2) referiu: The separate streams of
problems, policies, and politics come together at certain critical times. Solutions become
joined to problems, and both of them are joined to favourable political forces”.
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Apenas quando isso acontece é que um tema é considerado como um problema oficial,
entrando na agenda e no processo de política pública (Béland & Howlett, 2016). Por
norma, esses acontecimentos que se constituem como janelas de oportunidade são
acontecimentos negativos como desastres naturais, crises, ou incidentes que afetam a
sociedade civil no seu todo, ou grupos de destaque (Baumgartner & Jones, 1993).
O modelo dos Múltiplos Fluxos tem sido largamente usado para explicar determinados
tópicos ligados à formulação de políticas, nomeadamente, no que diz respeito à formação
de agenda e à tomada de decisão.
Agenda-setting enquadramento teórico e especificidade do caso chinês
O processo de agenda-setting refere-se essencialmente ao processo de priorização de
problemas públicos em função do seu grau percecionado de relevância, determinado por
três agendas: a agenda dos media, a agenda pública e a agenda política, num
determinado momento (Kingdon, 1984,1995).
Para traçar a evolução do processo de agenda-setting na RPC, este trabalho baseia-se
essencialmente nos resultados de um artigo científico intitulado Changing Models of
China’s Policy Agenda Settingda autoria de Shaoguang Wang, publicado em 2008 na
revista Modern China (volume 34, pp. 56 -87).
Este autor definiu um quadro conceptual relativo ao processo de agenda-setting baseado
em duas variáveis: (i) os agentes responsáveis pela inclusão na agenda e tomada de
decisão; e (ii) o grau de envolvimento e participação da sociedade civil. Dessa matriz
resultam seis modelos aplicáveis ao processo de agenda-setting na China, os quais se
encontram sistematizados na Tabela 1, abaixo.
Tabela 1. Modelos de agenda-setting de políticas na China
Modelos de Agenda-Setting de
Políticas na China
Iniciador da Agenda
Decisores
Consultores
Cidadãos
Fraco
Closed-door
Inside access
Outside access
Elevado
Mobilization
Reach-out
Popular pressure
Fonte: Wang, 2008
1. Closed-door: neste modelo, não há espaço para a participação da sociedade civil.
Os iniciadores são normalmente os decisores sem participação de outros agentes.
Vigorou na China do período imperial, embora ainda não tendo totalmente
desaparecido, encontra-se atualmente em desuso.
2. Mobilization: neste modelo, os decisores procuram o apoio do terceiro setor para
inclusão de determinado tópico na agenda política. Este modelo é muito familiar na
China, sobretudo no período maoísta, em que a propaganda era fortíssima no sentido
de mobilizar as populações em torno de uma determinada causa ou política pública.
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Desde a reforma de abertura económica dos anos 1980, este modelo tem sido menos
usado, embora apesar de ter perdido relevância também não tenha completamente
desaparecido.
3. Inside access: neste modelo, a agenda-setting fica maioritariamente a cargo dos
consultores próximos dos decisores políticos. Este modelo é bastante aplicado na RPC
no que toca a assuntos da esfera da segurança nacional e defesa. Foi popular na RPC
no período de liderança de Jiang Zemin em que se começou a valorizar o uso do
conhecimento científico e o desenvolvimento da tecnologia, como meios para o
desenvolvimento harmonioso da sociedade chinesa. De acordo com Wang (2008), é
expectável que este modelo continue a ter preponderância no futuro, em situações e
áreas muito específicas, como aliás tem revelado ser até agora.
4. Reach-out: neste modelo, os consultores continuam a ser os agentes principais do
processo de agenda-setting, mas com a diferença de que procuram a aceitação e
participação da sociedade civil. A relevância dada à agenda pública tem como objetivo
convencer os decisores a aceitarem determinadas ideias e tópicos na agenda política.
Não é um modelo muito utilizado na RPC, embora tenha tido um papel importante no
setor específico da saúde, aquando das sucessivas reformas do sistema.
5. Outside access: neste modelo, pode-se observar muitas similitudes com o modelo de
inside access’, ainda que os iniciadores do processo sejam distintos. Neste caso, as
propostas partem de grupos de interesses e cidadãos, embora ambos com um certo
nível de influência na sociedade. Até à atualidade recente, este modelo não tem tido
grande peso na formação da agenda política chinesa, mas prevê-se que possa vir a
exercer um papel crescente no futuro a médio-prazo (Wang, 2008).
6. Popular-pressure: este modelo é semelhante no seu modo de funcionamento ao
modelo do outside access’, com a diferença de que o grau de envolvimento da
sociedade civil e do blico em geral, é muito maior. De acordo com Wang (2008),
este é o modelo que define o processo de agenda-setting da era contemporânea
chinesa e veremos na secção seguinte as razões para que tal assim seja, à luz de
uma análise baseada no Modelo de Múltiplos Fluxos.
Aplicação do Modelo de Análise
Tal como referido anteriormente, nesta secção será aplicado o modelo de análise
desenvolvido por John Kingdon em 1984 o modelo dos Múltiplos Fluxos à análise da
evolução dos processos de agenda-setting na China, tomando como exemplo as reformas
do sistema de saúde, ocorridas a partir de 2002 e baseando as nossas assunções num
working paper desenvolvido por um grupo de peritos neste domínio: “Universal Health
Coverage: the case of China” de William Hsiao, Mingqiang Li e ShuFang Zhang, publicado
em 2014.
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i. Fluxo dos problemas
No que se refere ao sistema de saúde chinês, no início do novo milénio, este era o reflexo
de reformas falhadas ao longo dos anos 1990, em que a maioria da população não tinha
acesso aos cuidados de saúde, ou tinha acesso a preços insuportáveis, sem uma boa
cobertura da rede de seguros. Em 2003, surgiu a crise de saúde pública despoletada pela
Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) que veio evidenciar a fragilidade do sistema
de saúde na RPC, à data marcado por um modelo de funcionamento orientado pelas leis
de mercado e por uma onda de privatizações.
O descontentamento da população começou a tornar-se cada vez mais evidente à medida
que o mesmo era alvo de notícia nos meios de comunicação social e à medida que se
intensificaram os estudos científicos e os pareceres técnicos quanto ao estado do sistema
de cuidados de saúde e ao empobrecimento da população, por via do forte incremento
nos gastos pessoais com saúde. Na seqncia da SARS em 2003, muitos estudos foram
encomendados a entidades peritas no setor da saúde, de entre as quais se destaca o
estudo do China’s Medical System Reform Study Group integrado no Development
Research Centre of the State Council (DRC), um think tank semi-independente com o
apoio de organizações internacionais tais como, o Banco Mundial e da Organização
Mundial de Saúde, e cujo relatório revelou que as reformas levadas a cabo e as medidas
implementadas foram um verdadeiro fracasso (Wang, 2008 e Hsiao et al., 2014). Em
2005, esses dados encontram eco na comunicação social, tal como refere Wang (2008):
“(…) the Pandora’s box had been opened and the public would not accept any
further reform measures unless the government made big policy
adjustments.”
Medidas viriam a ser tomadas como veremos no fluxo das soluções abaixo, tendo entrado
este tema da saúde na agenda-setting, por via da combinação dos modelos de reach-out
e popular pressure.
ii. Fluxo das soluções
O fluxo das soluções passa, segundo Kingdon, pelo espírito de iniciativa de agentes de
destaque que identificam os problemas e apresentam alternativas para seu
solucionamento. No caso chinês, devido à natureza autoritária característica do sistema
político vigente, e apesar de uma mudança gradual deste paradigma pelo poder que
advém de novos media, nomeadamente a Internet, continua a verificar-se uma margem
limitada para o espírito de iniciativa dos agentes individuais, sendo que “as ideologias
dos líderes políticos e dos burocratas moldam diretamente a direção das reformas e das
políticas associadas” (Hsiao et al., 2014).
O debate ideológico presente na nese das reformas de saúde esteve sempre baseado
no financiamento do sistema de saúde, e na dualidade de modelos assentes, ora no
controlo do Estado, ora no neoliberalismo e nas leis do mercado.
Em 2003, aquando da crise de saúde causada pela SARS, a RPC já tinha passado de um
sistema de cuidados de saúde assente na ação do Governo para um sistema assente nas
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leis do mercado, com resultados insatisfatórios. Nesta fase, os peritos estavam divididos
em dois campos opostos, os pró-mercado e os pró-estado, embora houvesse nessa
altura uma série de relatórios publicados evidenciando os falhanços da liberalização
económica no setor da saúde, traduzindo-se em cuidados de saúde deficitários e a preços
inacessíveis para a grande maioria da população chinesa (Hsiao et al., 2014).
Atualmente, ambas as ideologias continuam alvo de debate na esfera dos decisores
políticos, dos agentes envolvidos e da opinião pública no que toca, por exemplo, à gestão
dos cuidados hospitalares. No entanto, no que diz respeito à prestação de cuidados de
saúde primários, ficou definido por meio de várias diretrizes do Governo central de que
este era o principal responsável pelo financiamento desses cuidados de saúde que
constituir-se como o elo de ligação e o primeiro contacto dos utentes com o sistema de
saúde e que deve ser assegurado de forma equitativo para todos (Hsiao et al., 2014).
iii. Fluxo da política
No caso da RPC, o fluxo da política está sobremaneira enredado no fluxo dos problemas
e no campo das ideologias (Hsiao et al.,2014). A saúde foi durante anos um tópico que
não estava, de todo, como prioridade na agenda. A crise de saúde pública da SARS foi o
acontecimento de choque que criou a janela de oportunidade que estava latente desde a
década de 1980 e sobretudo 1990.
Em 2004, é criado o documento com os “Princípios Científicos para o Desenvolvimento”,
em que um desses princípios se refere precisamente ao campo da saúde, com o intuito
de alcançar uma cobertura universal dos cuidados de saúde primários. Nesse
alinhamento, é criada em 2006 uma Equipa Interdisciplinar composta por organizações
não-governamentais nacionais e internacionais, peritos do Banco Mundial e da
Organização Mundial de Comércio, entre outros, para avaliar as medidas necessárias à
reforma do sistema de saúde chinês. No âmbito duma conferência de dois dias sobre o
tema, ressaltaram as seguintes conclusões do trabalho conduzido pelo grupo de peritos
multidisciplinar (Hsiao et al., 2014):
- O Governo deve financiar a prevenção como bem público;
- Se a equidade é prioridade da nação, o Governo deve tomar a responsabilidade do
financiamento dos cuidados de saúde;
- Visto que o financiamento nos cuidados de saúde primários para melhorar a saúde é
mais eficiente, a RPC deve orientar os seus gastos elevados com os hospitais e
reorientá-los para os cuidados de saúde primários;
- Existem falhas severas na prestação de serviços de saúde, no fornecimento por parte
de farmacêuticas de renome e nos dispositivos médicos, áreas que devem ser alvo
de regulamentação.
Com base nestas recomendações que foram transmitidas ao Conselho de Estado, foi
elaborada uma proposta pelos membros desta equipa interdisciplinar que conduziria em
2009 ao mais recente plano de reforma de saúde a ser aplicado a nível nacional. O